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Anti-aging(Surgery)
A. Rhytidectomy
A-1. 개요
과거에는 피부절제에 의존하던 안면 주름 절제술은 1974년 Skoog가) 근막하 주름절제술을 보다 나은 대안으로 제시한 이후1976년 Mitz와 Peyronie가 근막하층을 천근건막구조(SMAS)란 해부학적 용어로 사용하면서 비약적 발전을 가져왔다. 이어 Skoog와 Lemmon은 천근 건막을 박리하여 움직여 보면 피부와 천근 건막이 하나로 동시에 움직이는 것을 보고 이를 Sliding tectonic plate라 하여 봉합법(imbrication technique)과 당겨서 접어주고 묶어주는 주름법(placation)등이 주름제거술의 기본술기가 되었다. 이러한 방법으로 자연스러운 목선과 턱선을 만들어 가면서 여러 술자들이 다양한 방법으로 주름제거술을 시행하여 발전시켜왔다. 이후 안면 거상술과 주름제거술은 그동안 바꾸기가 어렵다고 생각해오던 중안면부 거상술로 관심이 바뀌며 발전해나갔다. 종래부터 행해져 왔던 SMAS법은 비순구의 개선이 이루어지지 않거나 오히려 심화되는 경우가 있어 대협골궁까지 피판을 올리는 extended SMAS 법이 제시되었고 협부지방을 재위치 시키는 Deep plane 혹은 Dr Hamra의 Composite face lift technique이 개발되어 구순구 영역의 주름제거와 함께 중앙 안면부 거상술에도 많은 진보가 이루어지고 있다.

A-2-1. 적응
1. 중등도 이상의 안면 노화를 보이는 환자로 협부와 경부의 피부와 연조직이 처진 경우
2. nasolabial folds, marionette lines, jowl, tear trough등은 전통적인 수술법으론 교정이 어려움

A-2-2. Contraindication
1. 흡연자, 당뇨등의 혈관질환을 동반하는 내과적 문제. 심리적, 정신적 문제를 보이는 환자는 조심스럽게 접근이 필요
2. 아스피린등의 출혈 소인이 있는 약을 복용 시 최소한 일주일전부터 중단이 필요

A-3. 방법
전이개절개(preauricular incision)을 실시한 다음 3mm 정도의 층을 협부로 향해서 4cm 정도만 피하 박리를 mess로 시행한 후 그 다음부터는 face lift 가위를 이용하여 얇게 박리한다. 박리 층은 모근이 노출하지 않는 진피하 지방층이 정확한 박리층이며 이 수준으로 외안각 주위까지 박리해나간다. 협부 피부 인대zygomatico-cutaneous ligament가 존재하는 McGregor's patch 부위는 박리가 특히 어렵고 부주의하면 피부손상이 생기므로 조심해서 박리한다. 박리 범위는 주름, 느슨해짐의 정도, 희망하는 효과의 정도로 따라서 결정되나 구순구와 턱살변형을 모두 해결하고자 한다면 피하 박리 시에 유지 인대의 고정을 풀어 피판의 유동성을 보다 자연스럽게 할 필요가 있다. 피부피판을 들고 난 후 SMAS의 박리와 절제를 시행한다. SMAS 절개는 관골 궁의 하연에서 궁과 평행하게 수평으로 이개 앞쪽 0.5cm 까지 절개를 한 후 수직으로 쇄골 유돌기근의 전방까지 절개를 아래로 연장한다. 절개 후 박리는 가위를 세워 벌리면서 박리해 나가는 방식vertical spreading motion으로 sub-SMAS로 박리한다(그림 56). 심층deep plane 안면 거상술은 저작근의 전면보다 더 앞까지 박리를 해야 하며 여기서부터 활경근의 표층으로 연결되는 아래까지 박리를 진행시킨다. 이때는 협골근과 피하지방층 사이인 표층superficial으로 박리 판dissection plane을 바꿔 supra-SMAS로 박리해야 안면신경이 손상될 위험이 줄어든다. 이렇게 해서 SMAS 활경근 피판이 만들어지면 SMAS에 절개를 가하여 후상방posterior-lateral으로 피판을 끌어올려 이수전방 절개부의 가장자리와 맞추어 임시로 매달고 절개된 뒤판은 이개 뒤편으로 올려 턱선과 턱살이 가장 부드러운 예각을 이루어 자연스런 안면 윤곽이 만들어지는 점에서 유양동의 골막과 유양 근막에 3-0 vicryl로 단단히 붙여 놓는다. 남는 SMAS는 절제하고 절제연 끼리를 봉합한다. 봉합은 실에 의해 SMAS가 수직 방향으로 매달아 올려지는 듯이 꿰매야 한다.SMAS 봉합을 끝낸 다음 Hemaseal 혹은 Tissel과 같은 생체 접착제를 뿌려준 후 피부 피판을 끌어 올려 강하게 안면을 손으로 눌러 접착시킨다. 이렇게 하면 피부 피판은 이미 후상방으로 끌어 올려져 진 채 고정이 된다. 그 후 이개 앞뒤 및 후이개 모발선 그리고 이수의 가장 아래 부분이 자연스럽게 피부에 이행되도록 남은 피부를 자른 다음 봉합하는 순서로 수술을 진행시킨다. 두발 내 잉여 피부는 대개 잘라 스테이플러로 봉합하고 이주 앞부분의 피부는 연골과 피판을 좀더 박리하고 5-0 PDS로 봉합stay suture해주면 이주로 연결되는 피부의 자연스러운 요철감이 이루어지게 한다. 절개면과 만나는 피부 피판의 경계면은 더 얇게 trimming 하여 피판에서 절개선 피부로 이행하는 부위가 부드럽게 이루어지도록 만든다. skin은 6-0 fast absorbing gut를 이용해 마무리 해준 다음 burn gauze등으로 안면부와 후이개부를 압박 드레싱을 하고 밴드로 얼굴 전체를 강력하게 감아주고 끝낸다.

A-4. 참고문헌
1) Skoog T. Plastic Surgery-New Methods. Philadelphia, WB Saunders, 1974.
2) Mitz V, Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic system(SMAS) in the parotid and cheek area Plast Reconstr Surg 1976;58:80.
3) Webster RC, et al. Comparison of SMAS plication with SMAS imbrication in face lifting Laryngoscope 1982;92:901. 4) Barton FE Jr. The SMAS and the nasolabial fold Plast Reconstr Surg 1992;89:1054.
5) Hamra ST. The deep plane rhytidectomy Plast Reconstr Surg 1990;86:53-61.
6) Kamer FM. One hundred consecutive deep plane face lifts Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:17-22. 7) Baker SR. Tri-plane rhytidectomy Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1167-72.

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